Cistoscopia

Cistoscopia asistida por laparoscopia

Cistoscopia asistida por laparoscopia: Tratamiento de urolitiasis obstructiva en gato macho

INTRODUCCIÓN

Un urolito es un cálculo formado a partir de la unión cristales urinarios (Foto 1).

Cálculo en el aparato urinario

Foto 1

Los cristales urinarios se forman por distintas causas cuando hay un exceso de solutos, orgánicos e inorgánicos, disueltos en la orina.

Las urolitiasis es una de las causas de la enfermedad de las vías urinarias inferiores de los gatos (FLUTD).

Los cálculos pueden localizarse en la pelvis renal, uréteres, vejiga de la orina y uretra. Las dimensiones de los cálculos, su posición y grado de obstrucción determinan la gravedad del cuadro. Los cálculos de pequeño diámetro (Foto 2) pueden llegar obstruir los uréteres o la uretra siendo urgente la extracción de los mismos.

Pequeños cáculos urinarios

Foto 2

Los urolitos pueden estar formados por varios componentes, aunque lo habitual es que exista alguno que predomine. Los urolitos más frecuentes en gatos son los cálculos de oxalato cálcico y de estruvita.

Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes en uréteres y riñón en gatos. Al tratarse de cálculos radiopacos son observables radiográficamente.

Hay varios factores que pueden favorecer la formación de cálculos de oxalato cálcico: alteraciones en el metabolismo del calcio (hipertiroidismo), disminución del pH urinario (dietas), acidosis metabólicas.

Los gatos macho (normalmente castrados) de edad media a avanzada, de razas Persas, Himalaya o Ragdoll son los más afectados por las urolitiasis de oxalato cálcico. No obstante, se pueden ver afectados gatos de cualquier raza y edad.

Si no hay una obstrucción de las vías urinarias, se puede plantear el tratamiento médico modificando la dieta, asegurando el consumo de agua y con una terapia antibiótica adecuada. Sin embargo, si hay obstrucción de las vías urinarias, es preciso instaurar un tratamiento quirúrgico, que será de carácter urgente si la obstrucción es completa.

Presentamos la resolución, por medio de cistoscopia asistida por laparoscopia, de una urolitiasis obstructiva por cálculos de oxalato cálcico de pequeño tamaño.

 

CASO CLÍNICO

Gato común europeo, macho, castrado, de 9 años de edad, se atendió con un cuadro de FLUTD con obstrucción uretral por cálculos y anuria. Se procedió a la hidropropulsión retrógrada de los cálculos y al sondaje del animal. Una vez estabilizado el animal, se confirma mediante Rx la presencia de 5 cálculos en la vejiga de aproximadamente 2 mm (Foto 3). Para evitar que se produzca una nueva  obstrucción, se decide la remoción de los mismos. Se opta realizar una cistoscopia asistida por laparoscopia para minimizar la invasión y facilitar la recuperación del animal.

Cálculos vesicales

Foto 3

La intervención se realiza con dos incisiones: una de 3 mm para la inserción del laparoscopio, y otra de unos 15 mm por la que exteriorizamos la vejiga de la orina (Foto 4). Una vez exteriorizada la vejiga, por medio de una mini cistotomía de 3 mm, introducimos un trocar que usamos para la óptica y la inserción del instrumental necesario.

Cistoscopia

Foto 4

En una primera visualización de la vejiga, se pudo constatar la presencia de varios cálculos de unos 2 mm de diámetro en la luz vesical (Foto 5).

Urolito acotado

Foto 5

Además, en una exploración más exhaustiva, se vio la presencia de otros cálculos alojados en la uretra (Foto 6).

Urolitos en la uretra

Foto 6

Por medio de la sonda uretral, mediante inyecciones de suero salino fisiológico a presión, se mandaron los cálculos uretrales a la vejiga. La extracción de los cálculos se realizó por medio de pinzas de cuerpos extraños y también  haciendo flushing retrogrado a presión para facilitar su salida por el trocar. Antes de proceder al cierre de la cistotomía se verificó la usencia de cálculos mediante una radiografía. En total se extrajeron 10 urolitos.

Una vez suturada la vejiga se introdujo en el abdomen y se verificó laparoscópicamente su estanqueidad. Se concluyó la intervención con el cierre, con puntos sueltos, de las capas musculares. Se usó pegamento tisular para el cierre de la piel (Foto 7).

Incisiones por cistoscopia

Foto 7

No fue necesaria la hospitalización del animal. A las 24 horas de la intervención se revisó con un estado general óptimo. El animal se mantuvo con antibioterapia de cobertura, ambulatoria, durante 5  días. A los siete días de la intervención se le da el alta definitiva.

El análisis de los cálculos reveló que estaba compuesto por: 80% Oxalato cálcico monohidrato (Whewellita), 10% Oxalato cálcico dihidrato (Weddellita) y un 10% Fosfato tricálcico (Whitlockita).

 

CONCLUSIONES

La cistoscopia asistida por laparoscopia es la técnica de elección para la extracción de urolitos de pequeño tamaño en machos, con obstrucción total.

En general todas las técnicas laparoscópicas disminuyen el dolor y el tiempo de recuperación del paciente, reducen las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas y evitan las hospitalizaciones. Además, en el caso de la cistoscopia asistida, nos beneficiamos de dos ventajas:

  1. La magnificación de la imagen que nos permite tener más detalle en la eliminación de los cálculos.
  2. La realización de incisiones muy pequeñas para la cistotomía, lo que reduce el material de sutura que es potencialmente calculogénico.

En hembras y en cálculos de mayor tamaño, debido al mayor diámetro de la uretra femenina, podemos acceder a la vejiga por la uretra (uretrocistoscopia) extrayendo los cálculos sin necesidad de practicar laparotomías. El tamaño y la trayectoria de la uretra masculina de perros y gatos dificulta o imposibilita la realización de la uretrocistoscopias. Por otra parte, aun en los casos en los que se dispone de endoscopios de pequeño calibre, dichos endoscopios no son operativos para la extracción y/o eliminación (láser) de los cálculos.

La cistoscopia asistida por laparoscopia es una técnica muy rápida. Esta circunstancia tiene que ser seriamente considerada frente a otras técnicas que pueden dilatar innecesariamente los tiempos quirúrgicos.

Desde nuestro punto de vista, la cistoscopia asistida por laparoscopia es la técnica de elección para la eliminación de cálculos de pequeño tamaño en machos de la especie canina.

Cálculo uretral en Yorkshire

Cistoscopia asistida por laparoscopia

Cálculo uretral en Yorkshire de 4,8 Kg macho.

Se observa un cálculo en la uretra que provoca obstrucción parcial y que no permite el sondaje urinario. Tras la confirmación mediante visión endoscópica con óptica de 1.9mm se extrae y se sonda la uretra.

Extracción de cálculos de vejiga y uretra mediante endoscopio rígido.

Uretro cistoscopia en perra

Uretrocistoscopia en perra mediante broncoscopio flexible

Uretrocistoscopia en perra de 40 Kg mediante endoscopio rígido de 2,7mm y broncoscopio flexible de 5mm.

Se presenta una exploración de las vías urinarias bajas en una perra de gran tamaño, mediante un broncoscopio flexible de 5mm de diámetro. Se observan signos de infección ascendente con vaginitis, uretritis y cistitis. Se extraen los cálculos mediante lavado y succión por el canal de trabajo del endoscopio y se toman biopsias para histología y cultivo.