Cistoscopia asistida por laparoscopia
Cistoscopia asistida por laparoscopia: Tratamiento de urolitiasis obstructiva en gato macho
INTRODUCCIÓN
Un urolito es un cálculo formado a partir de la unión cristales urinarios (Foto 1).
Foto 1
Los cristales urinarios se forman por distintas causas cuando hay un exceso de solutos, orgánicos e inorgánicos, disueltos en la orina.
Las urolitiasis es una de las causas de la enfermedad de las vías urinarias inferiores de los gatos (FLUTD).
Los cálculos pueden localizarse en la pelvis renal, uréteres, vejiga de la orina y uretra. Las dimensiones de los cálculos, su posición y grado de obstrucción determinan la gravedad del cuadro. Los cálculos de pequeño diámetro (Foto 2) pueden llegar obstruir los uréteres o la uretra siendo urgente la extracción de los mismos.
Foto 2
Los urolitos pueden estar formados por varios componentes, aunque lo habitual es que exista alguno que predomine. Los urolitos más frecuentes en gatos son los cálculos de oxalato cálcico y de estruvita.
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes en uréteres y riñón en gatos. Al tratarse de cálculos radiopacos son observables radiográficamente.
Hay varios factores que pueden favorecer la formación de cálculos de oxalato cálcico: alteraciones en el metabolismo del calcio (hipertiroidismo), disminución del pH urinario (dietas), acidosis metabólicas.
Los gatos macho (normalmente castrados) de edad media a avanzada, de razas Persas, Himalaya o Ragdoll son los más afectados por las urolitiasis de oxalato cálcico. No obstante, se pueden ver afectados gatos de cualquier raza y edad.
Si no hay una obstrucción de las vías urinarias, se puede plantear el tratamiento médico modificando la dieta, asegurando el consumo de agua y con una terapia antibiótica adecuada. Sin embargo, si hay obstrucción de las vías urinarias, es preciso instaurar un tratamiento quirúrgico, que será de carácter urgente si la obstrucción es completa.
Presentamos la resolución, por medio de cistoscopia asistida por laparoscopia, de una urolitiasis obstructiva por cálculos de oxalato cálcico de pequeño tamaño.
CASO CLÍNICO
Gato común europeo, macho, castrado, de 9 años de edad, se atendió con un cuadro de FLUTD con obstrucción uretral por cálculos y anuria. Se procedió a la hidropropulsión retrógrada de los cálculos y al sondaje del animal. Una vez estabilizado el animal, se confirma mediante Rx la presencia de 5 cálculos en la vejiga de aproximadamente 2 mm (Foto 3). Para evitar que se produzca una nueva obstrucción, se decide la remoción de los mismos. Se opta realizar una cistoscopia asistida por laparoscopia para minimizar la invasión y facilitar la recuperación del animal.
Foto 3
La intervención se realiza con dos incisiones: una de 3 mm para la inserción del laparoscopio, y otra de unos 15 mm por la que exteriorizamos la vejiga de la orina (Foto 4). Una vez exteriorizada la vejiga, por medio de una mini cistotomía de 3 mm, introducimos un trocar que usamos para la óptica y la inserción del instrumental necesario.
Foto 4
En una primera visualización de la vejiga, se pudo constatar la presencia de varios cálculos de unos 2 mm de diámetro en la luz vesical (Foto 5).
Foto 5
Además, en una exploración más exhaustiva, se vio la presencia de otros cálculos alojados en la uretra (Foto 6).
Foto 6
Por medio de la sonda uretral, mediante inyecciones de suero salino fisiológico a presión, se mandaron los cálculos uretrales a la vejiga. La extracción de los cálculos se realizó por medio de pinzas de cuerpos extraños y también haciendo flushing retrogrado a presión para facilitar su salida por el trocar. Antes de proceder al cierre de la cistotomía se verificó la usencia de cálculos mediante una radiografía. En total se extrajeron 10 urolitos.
Una vez suturada la vejiga se introdujo en el abdomen y se verificó laparoscópicamente su estanqueidad. Se concluyó la intervención con el cierre, con puntos sueltos, de las capas musculares. Se usó pegamento tisular para el cierre de la piel (Foto 7).
Foto 7
No fue necesaria la hospitalización del animal. A las 24 horas de la intervención se revisó con un estado general óptimo. El animal se mantuvo con antibioterapia de cobertura, ambulatoria, durante 5 días. A los siete días de la intervención se le da el alta definitiva.
El análisis de los cálculos reveló que estaba compuesto por: 80% Oxalato cálcico monohidrato (Whewellita), 10% Oxalato cálcico dihidrato (Weddellita) y un 10% Fosfato tricálcico (Whitlockita).
CONCLUSIONES
La cistoscopia asistida por laparoscopia es la técnica de elección para la extracción de urolitos de pequeño tamaño en machos, con obstrucción total.
En general todas las técnicas laparoscópicas disminuyen el dolor y el tiempo de recuperación del paciente, reducen las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas y evitan las hospitalizaciones. Además, en el caso de la cistoscopia asistida, nos beneficiamos de dos ventajas:
- La magnificación de la imagen que nos permite tener más detalle en la eliminación de los cálculos.
- La realización de incisiones muy pequeñas para la cistotomía, lo que reduce el material de sutura que es potencialmente calculogénico.
En hembras y en cálculos de mayor tamaño, debido al mayor diámetro de la uretra femenina, podemos acceder a la vejiga por la uretra (uretrocistoscopia) extrayendo los cálculos sin necesidad de practicar laparotomías. El tamaño y la trayectoria de la uretra masculina de perros y gatos dificulta o imposibilita la realización de la uretrocistoscopias. Por otra parte, aun en los casos en los que se dispone de endoscopios de pequeño calibre, dichos endoscopios no son operativos para la extracción y/o eliminación (láser) de los cálculos.
La cistoscopia asistida por laparoscopia es una técnica muy rápida. Esta circunstancia tiene que ser seriamente considerada frente a otras técnicas que pueden dilatar innecesariamente los tiempos quirúrgicos.
Desde nuestro punto de vista, la cistoscopia asistida por laparoscopia es la técnica de elección para la eliminación de cálculos de pequeño tamaño en machos de la especie canina.
Rinoscopia – Condrosarcoma
Rinoscopia exploratoria: caso clínico
Recientemente, tuvimos la oportunidad de enfrentarnos a un caso poco frecuente, que exponemos a continuación.
Antecedentes
Se trata de un paciente canino, macho no castrado de 5 años, mestizo (cruce con perro de presa), de 30 kg, con una sintomatología repentina de estornudo.
El cuadro sintomático se completa con descarga nasal unilateral izquierda, muco-purulenta, en ocasiones sanguinolenta, y crisis paroxísticas de estornudo. Además, los propietarios han escuchado ruidos guturales, que catalogamos como roncus intermitente. El animal está activo y no presenta otra sintomatología.
La primera sospecha clínica, dada la rapidez con la se instauró el cuadro respiratorio fue la de cuerpo extraño en la cavidad nasal, por lo que se programó una rinoscopia exploratoria.
Exploración endoscópica
La exploración caudal revela la presencia de sangre fresca en pequeña cantidad en la nasofaringe y la oclusión de la coana izquierda por una masa o coágulo, de tamaño indeterminado, pues fue de difícil visualización con el equipo utilizado (Imagen 1).
Imagen 1. Presencia de masa en coana izquierda y rastro de sangre que parte de la misma hacia la faringe
Tras la exploración caudal se realiza la rinoscopia rostral, no observándose alteraciones significativas en la cavidad nasal derecha.
Durante la exploración de la cavidad nasal izquierda, se observa la presencia de un cuerpo extraño vegetal (espiga) que se extrae mediante un fórceps semirrígido (Imagen 2 – Imagen 3).
Imagen 2. Cuerpo extraño vegetal (espiga) ubicado en la cavidad nasal izquierda
Imagen 3. Fórceps semirrígido para la extracción del cuerpo extraño
Lo llamativo de la exploración es la presencia de sangre en la cavidad, tanto en su porción caudal como rostral, y el hallazgo compatible con masa, por lo que se decidió hacer una irrigación a presión desde la ventana nasal, con el fin de examinar la cavidad en su totalidad.
Tras la irrigación, se observó una hemorragia profusa, que se controló mediante irrigación de adrenalina en la cavidad, sin remisión completa, por lo que se mantuvo al animal bajo anestesia general, tras la desaparición completa del sangrado.
En la exploración de la faringe tras la realización de la irrigación a presión (flushing) se obtuvo un fragmento de tejido de aproximadamente 4 cm de diámetro, que tras el análisis histológico se identificó como condrosarcoma de grado II (Imagen 4).
Imagen 4. Fragmento de tejido tomado de la faringe tras la irrigación a presión de la cavidad nasal, identificado como condrosarcoma.
Observaciones
El caso expuesto nos recuerda la importancia de completar las exploraciones en la cavidad nasal en sus dos porciones, rostral y caudal, ante la posibilidad de estar ante patologías concomitantes. Igualmente es importante valorar cualquier detalle referido por el propietario durante la anamnesis, pues podemos estar ante sintomatología propia de una patología como es la presencia de un cuerpo extraño (estornudo paroxístico) y la presencia de una masa en porciones caudales de la cavidad (ronquidos) por obstrucción respiratoria parcial. Otro aspecto importante es advertir de la complicación probable de hemorragia nasal, mediante documento de consentimiento informado ante la biopsia de masas que pueden presentar una importante vascularización y desorden tisular.
Extracción endoscópica de anzuelos digestivos
La extracción endoscópica de anzuelos digestivos es una patología muy frecuente en la época estival, cuando los animales, sobre todo los perros, suelen acompañar a sus dueños a la playa o de pesca.
En la clínica veterinaria Ayora tenemos amplia experiencia en su resolución y nuestros índices de éxito son claramente superiores a los de otros autores (65% Vs 99%). Esto es por nuestra amplia experiencia y por el uso de instrumental rígido (del que no disponen muchas clínicas).
La extracción endoscópica de anzuelos digestivos es una técnica ambulatoria. Esto significa que una vez que hemos acabado el animal se va su casa COMO SI NADA. NO ES NECESARIA LA HOSPITALIZACIÓN. De esta forma, se evita un sobrecoste para el cliente completamente innecesario.
Es frecuente, en las localidades costeras, la ingestión de anzuelos por parte de los perros durante un paseo por la playa o durante la práctica de la pesca. Los anzuelos es uno de los cuerpos extraños más frecuentes en nuestra casuística, en concreto suponen el 20,50% del total de cuerpos extraños extraídos, ocupando el segundo lugar por detrás de los huesos esofágicos. Aunque en nuestra experiencia solo hemos tratado, por la ingesta de anzuelos, pacientes de la especie canina, hay publicados otros estudios que describen esta patología en perros y gatos.
A diferencia de otros cuerpos extraños, como los huesos que pueden obstruir la luz esofágica, los anzuelos no son tan peligrosos como pueda parecer. El peligro de perforación es bajo y, si se produce, las consecuencias no suelen ser importantes. Más peligroso que el propio anzuelo puede ser el sedal que lleva, que puede hacer un cuerpo extraño lineal intestinal.
El diagnóstico de los anzuelos suele ser fácil, pues casi siempre el propietario es testigo de la ingestión del anzuelo, o bien ve el sedal colgando por la boca del animal. A pesar de ello es necesario realizar siempre una radiografía simple, que nos informará de cuestiones tan importantes como la localización del anzuelo, su posición, el tamaño, el número y el tipo de anzuelo, así como si hay signos de perforación.
Imagen 1. La radiología simple es de enorme utilidad para la valoración de los anzuelos. Nos informa sobre la localización y posición, el número y el tipo de anzuelo de que se trata.
La ingestión de anzuelos no suele cursar con una sintomatología evidente, a no ser que se encuentre clavado en regiones craneales del tubo digestivo, donde pueden causar molestia y/o dolor animal exhibiendo hipersalivación y movimientos repetidos con las patas.
Respecto al tratamiento, nuestra recomendación, dada la eficacia y las pocas complicaciones que conlleva, es la retirada endoscópica, siendo ésta la técnica de elección para la remoción de anzuelos esofágicos y gástricos.
Imagen 2. Por lo general la extracción de un anzuelo por endoscopia es segura y eficaz, no llevando mucho más de 15 minutos.
La endoscopia rígida es mejor que la flexible para la extracción de anzuelos esofágicos.
Imagen 3. Anzuelo esofágico. La endoscopia rígida es claramente superior a la flexible para la extración de los anzuelos en esta localización.
Los anzuelos gástricos se extraen con endoscopios flexibles. Este tipo de endoscopios nos permiten extraer incluso aquellos clavados en el cardias.
Los anzuelos intestinales no suelen estar al alcance del endoscopio, aunque en ocasiones sí los hemos logrado extraer.
Imagen 4. En ocasiones hemos extraído anzuelos del duodeno. Si no llevan sedal, los anzuelos intestinales suelen ser defecados sin problema.
La clase de anzuelo y si están clavados en la mucosa o no, influye en la dificultad de la extracción. Los anzuelos simples sueltos son los que conllevan menor dificultad, mientras que los anzuelos triples o ancoretas, especialmente si están clavados, puede entrañar gran dificultad. Para ello la experiencia y el equipo adecuado es imprescindible.
Imagen 5. Los anzuelos triples o ancoretas son uno de los tipos de anzuelos con más dificultad. No obstante, con el equipo adecuado, se pueden extraer.
En los escasísimos casos que no es posible la remoción endoscópica, la endoscopia también puede servir de apoyo al cirujano para minimizar el daño quirúrgico en el esófago.
Respecto a los anzuelos localizados en el intestino, dado el fácil seguimiento radiográfico de este tipo de cuerpos extraños metálicos, lo indicado es el seguimiento radiográfico, pues muchos anzuelos consiguen pasar todo el tubo digestivo de forma natural sin causar problemas.
A diferencia de otras experiencias previas donde se describen tasas de éxito en la recuperación endoscópica de anzuelos esofágicos y gástricos del 66% (Michels, 1995), en nuestro caso la tasa de éxito alcanzó el 99%. Atribuimos esta mayor tasa de éxito al amplio equipamiento del que disponemos y nuestro adiestramiento y familiarización con esta patología. Empleamos un variado arsenal compuesto por endoscopios rígidos y flexibles, así como un variado material accesorio. Con el uso conjunto de técnicas de endoscopia rígida y flexible hemos podido extraer anzuelos completamente clavados.
Una ventaja añadida a la endoscopia es que los animales, una vez que se les ha extraído el anzuelo, no requieren ningún tipo de hospitalización. Es una técnica ambulatoria.
En endoscopia veterinaria Ayora tenemos una dilatada experiencia de más de 18 años en endoscopia, y nuestra tasa de éxito en la extracción de anzuelos está cercana al 100%.